熊先军的博客

前面分析过，医疗卫生服务总体供给不足和效率低下，造成了看病难、看病贵，其根本的原因有三：一是政府高度垄断医疗服务市场，完全依赖政府投入，而又不能动员全社会的资源；二是医生的干部编制管理制度，不仅限制了医疗人力资源的增长，而且造成医生队伍的效率低下；三是医疗服务价格的形成机制不合理，不仅对医生队伍没有合理的激励，同时却大大刺激了医生通过不合理的手段获取收入，造成医药物质和资金的浪费。

怎没改，回答这个问题确实难事，大家知道，搞企业改革已经历了29年，还尚有许多历史问题没有解决，要改革一个有将近60年历史积屙的医疗卫生事业管理体制将是何其难，无论是从政治上、还是从技术上、还是操作步骤上都将会遇到许许多多的问题。简单地说，对医疗卫生体系从机制和制度上进行彻底改革，弄不好，还影响社会稳定。所以，统筹协调、稳步推进，应当是这次改革要坚持的原则之一。那种想一下子拿出全面解决问题方案的想法，无疑是政治上不成熟的表现。但，我认为，对上述三个制度机制问题进行改革的方向，是应当坚持的。

一是要逐步打破政府对医疗服务市场的垄断。医疗服务市场很特殊，是人民关天的事，但这不意味着医疗机构必须政府来办。政府的责任是做好区域卫生规划，设立医疗机构的标准，加强对医疗机构的监督，至于是什么样的资本投入，政府就不应当干预，政府有钱办事或者是在社会资本不愿意去的地方和领域，政府可以办机构。比如只体现社会效益的公共卫生机构、边远地区、农村贫困地区等等。至于城市中的医疗服务体系，从社区到大医院，政府应当逐步退出。要相信，社会资源也能办好事，也能办非营利的医疗机构，政府只要把非营利机构的规矩定好。至于医疗机构的公益性，这不是医疗机构的责任，这是医疗保障体系的责任。通过这个改革，才能动员社会资金，扩大供给（相当于企业扩大产能），政府才有钱干必须干的事。宿迁改革可以证明。

二是逐步转换医生的身份，使他们成为自由职业者。这是最难改革的，国有企业改革证明，体制改革中对人的处理是最难的。医生成为自由职业者，他们，如果愿意而且有能力，就自己去办诊所开业行医，或者到医疗机构已签订劳动合同的方式获得职位，如果他们认为医疗机构提供的报酬能够接受并能够实现自己的职业价值。政府对医生的管理，主要是设立什么人可以当医生的资格标准，以及建立对不合格医生的退出机制。要做好这个改革，难题很多，一个是现行的医师法可能要修改，二个是医生的社会保险关系如何衔接，特别是目前已经退休和即将退休的医生，三个是医生对自身身份的认同，以及如何面临市场竞争的压力。四个是对原来在医生退伍的混饭吃的人，没有一技之长，如何给他们早找出路。我觉得，真正的医疗卫生体制改革方案，这应当是个重点。通过这个改革，可以扩大医生队伍，形成优胜劣汰的机制，增加竞争，提高人力资源的效率。

三是改革医疗价格形成机制。取消医药养医政策是肯定的，但这不是全部也不是根本。根本是医疗服务价格形成机制，市政府直接定，还是由市场定。医疗服务市场有特殊性，这是目前政府定价的理由。但我认为，研究医疗市场的人还没有真正认识现代医疗市场的发展。传统的医疗市场，使病人与医生或者医疗机构通过竞争选择形成价格，当然，这种市场价格是没有弹性的，病人处于弱势，总是吃亏。但现代医疗市场的买方主体已经发生的根本的变化，买方主要是医疗保险基金。医疗保险基金在医疗市场中可不是弱势，也不存在信息不对称问题，因为医疗保险基金可以组建医学专家组织提供医学咨询。因此，我说的市场定价，是医疗保险基金与医疗机构或者医生们之间的协商定价，而且，价格的形式是多样的，可以是病种价格、也可以有总额定价、也可以有单元（按天、按人头等）定价。政府在这中间做什么，就是建立保持公平谈判的规则，既要保证医疗保险基金合病人的利益，也要保证医疗机构和医生的利益。通过这个改革，可以控制费用，保证医生的合理收入，减少不合理医疗服务提供，提高医疗资金和利用效率。