最近，想的较多的一个问题是，为什么要对公立医疗机构有一个公益性的定义。公益，望文生义就是大家都能受益，或者大家都能获得利益。那么公立医疗机构就应当是提供能够使所有人获得利益的服务的机构，或者是其提供的产品能够使大家都受益。医院提供医疗服务，这是大家都需要的，肯定会使大家所益，如果这样看，给个公益性的帽子似乎没错。但是，比如农民生产的粮食，不是人人每天都要吃的，公益的特点更为明显，为什么就没有给个公益的定性，而使成为粮食产业呢？其中必有蹊跷。上述推导不能成立，就必有其他的解释。

是不是不赚钱的概念呢？就是我们的公立医疗机构不是为了赚钱，只是为了服务。这是一个很好听的解释，你看，我给你只服务，不赚钱，多好。且慢，为我们提供医疗服务的是称其为医生的人，同我们一样，上有老下有小，而且职业风险很大，也要享受改革开放的成果。他们在汶川地震这种突发灾害发生时也会无私风险直至包括自己的生命，但平时，他们也要有合理地收入，这就成了医院的成本。当然，医疗服务还有其他的物质性的成本。公立医院不赚钱，至少意味着收入加财政补贴与成本相等。成本=收入+财政补贴的这个公式有三个变量，其中收入这个变量，是与公众利益相关的，及医院收入越低，公众支出就越小，就受益了，老百姓就赚了。收入低于成本，要把公式两边做平，要么就增加财政补贴，要么把成本降低。我们搞了几十年的计划经济的医疗，就是这种思路。财政补贴也补了（尽管有人说补少了），医生的工资水平也通过参照公务员管理的价格也控制了，药品价格也一降再降。似乎我们应当感到受益了（医院少收了）。可是，中国人都没感觉。那只能是医院收高了。赚钱了。在这样的机制下，财政在怎么补贴，也到不到老百姓头上，这个不赚钱的公益性又体现在何处？仅仅是挂了招牌，找财政多要钱吗？成本是可以人为搞大的，比如管理不善，浪费，效率不高等等。即使让医务人员不拿工资，也可以把成本搞得大于收入，同时这个收入也可能让老百姓难以负担。那就让财政拼命地投吧。不赚钱的机构，可能是效率极低，浪费很大的机构。公立医疗机构不赚钱，似乎与老百姓受益没有比必然的联系。

那医院的公益性体现在哪呢？不知道。对一个机构的定性，不是简单的靠一个文件的定义，而是看结果。也就是，一个服务或者商品在公平的市场价格下，如果公众可以低于这个价格能够获得，公众就受益了，而能够保证这种获益的机制才能称其为具有公益性，具有这种机制的机构才可以带这个帽子。

最近，比尔盖茨退休了，他退休没关系，关键是他拿着毕生赚得的近4000亿搞慈善去了，而且首站到了中国。这让人有很多的联想。是不是咱们中国人用他的软件很多，他要来给咱们回报一下来了。4000亿啊，乖乖。如果拿出10%给中国就是400亿啊。他慈善，就拔400亿份给咱们吧。如果中国只有4000万的穷人，每人可以分到1000元。这1000元可以花多久，一年吧。如果盖茨这样在全世界慈善，估计不到一年，他就要被慈善了。

他当然不会这样，他搞了个慈善基金，而且这个基金的盈率还很高，以至于别的基金还往他的基金了投。慈善基金在赚钱，赚得还很多，以至于有人开始怀疑这些富人们搞慈善的动机了。

矛盾吗？搞慈善，慈善基金还赚钱。不矛盾，如果盖茨不再全世界人民中的穷人、受灾的人、生病无钱医治的人身上花点钱，全世界人民都不会同意的，用唾沫就可以把盖茨淹死。但4000亿是在是相对于广大的慈善需求存在巨大的差距。所以，还得搞个基金，还得尽可能地多赚点钱，用赚得的钱再去尽可能地搞点慈善。否则坐吃山空，盖茨先生在一夜之间就会从首富变为被慈善的穷人，盖茨先生当然不想这样。

慈善如此，被扣上公益性帽子的公立医院呢？当然不能是坐吃山空的机构，更不能是花财政钱的机器。公立医院不赚钱，即便是不亏损，那如何发展，财政投入的钱就这样一直维持现有的规模吗？那看病难、排长队的问题何时解决？公立医院还是要赚钱的，把赚来的钱别分掉，在用来发展，这就是公益了，如果硬要有个公益的标志的话。因此，我们可以这样说，公立医院不以营利为目的，但要离盈利为前提。

公众，也就是老百姓很简单，如果他看病花了100元，你给他报销了一部分，他就感到公益性了。至于这100元是否是合理的价格，由于他没有谈判能力，控制不了。那就让那个为他报销的地方和医院去谈吧。因为为他报销的地方有时间、有精力去和医院谈判，也不存在什么“信息不对称”，就一定能谈出一个公平的价格。犯不着给公立医院挂个公益性的牌子，还要财政补贴。

苏丽，我的18岁藏族养女，目前在汶川县城的威州中学上高二。

12日下午，大地在北京的摇晃温柔得使我们感到在摇篮，而在汶川却像打开了地狱之门，地震恶魔疯狂地推到房屋，带走一个个鲜活的生命，而我的养女就在恶魔肆虐的中心！

电话不通，公路不通，空中救援受阻，整夜守在电视机前，却没有任何消息，我好像面对一个巨大的黑洞。

看到北川县学校倒塌、一个个学生被摧残的画面，尽管不愿意，但止不住有各种各样恐怖的联想。

14日晚上，听到汶川县城“大部分房屋完好，群众被安置在威州中学避难”的消息，使悬空的心稍微有一点安慰，但只要没有一个电话，听到她在那边说“爸爸，我还活着。。。。。”每天就寝食难安。

昨天，工人日报的一个记者要去汶川，我让他带了一封信和养女的照片，让他去找我的养女，我相信她会读到我的信。。。

我把养女的照片（去年5月份照的）摆在办公桌上，用心面对她的微笑，不断地为她祈求平安！！

请大家一起为她祈福吧！！5.15

    在市场经济国家，无论是在公立医院的医生、还是自由开业的医生，医生的一个特点，就是他们是自由的，拥有医生资格的人，你可以选择自由开业、可以选择受雇于一个医院，即使在公立医疗机构被雇佣的医生，尽管其有公务员的身份（在德国清洁工也是公务员，与我们公务员是官员的性质不同），但他也是自由的。医生和医院是通过契约联系起来的两个不同的法人体系。那么，医院和医生的分界点在哪？我以为，要用产权这个概念。

    医生作为一个自然人，他可能拥有资产，拥有对这一资产投入到任何一个法律允许的行业，当然也理应包括投资到医疗领域（但在我国受到行政性的限制）。同时，医生作为一个有专业知识的人员，由于其专业知识可以为其他人服务，是有价值的，因此，他的知识也就成为了一种资产，这种资产应当为其个人所有，可以通过一定形式向社会出售。可以是直接出售，如自己开个诊所，直接向病人服务，收取费用；或者出售给医疗保险机构、政府项目。也可以向一个机构出售，比如医院，其出售的价格就是其工资，或者是与医院协定分配方式的收入。无论医生们是向谁以怎样的方式出售其知识资产，在市场经济国家应当是与相对方处于平等的地位。当然，医生在向病人直接出售服务的时候，会利用其专业知识在价格上“欺负”病人，通过医疗保险或者政府出资代买，建立了新的对等机制，这种不对称也就消除了。

    医院形式上是医生加工医疗服务并为病人提供住宿的场所，但无论是其有什么性质、是否是公益、慈善、商业等等，无论其投资者是政府、个人、组织，或者是医生，其性质仍然是由投资者拥有产权的经济法人单位。现在，一谈到医院产权改革，就只想到是卖医院，这是不对的，即使是全额由政府投资的医院，明晰产权人的权利和医院管理者的权利，才是这次改革提到的“管办分开”的实质。

    因此，医生与医疗机构的关系归根到底是两个平等的产权拥有者的经济交易关系。这种关系的表现形式可以是多种多样的。如果医生没有资产作为资本投入，只有光脑袋的知识，其与医院的关系有三种形式，一种是雇佣，医生向医院出卖知识同时获得工资；二是合作，医生或者医生团队的知识资本和医院的物质资本合作，双方各自协定收益分配（不是分红）。三是租赁。医生租用医院投资者的病房、医疗设备、护士等等。这几种方式，与医院公益性、营利非营利没有关系。如果医生还有资本投入的话，医生与医院的关系可能在上述三种关系上，加上一个医院资产拥有人的关系（股东）。在市场经济的国家，包括实行国民健康保健制度的国家，医生与医院的关系大致如此。

    我们国家绝大大多数医生与医院的关系不是这样的。表面上是雇佣关系，但实质是计划的行政管理关系。一是公立医院和社区开业的绝对垄断，医生没有自由选择的权利，只能挤进公立医院系统，个人的知识才能出售。二是对自身的知识产权的出售没有议价权，也找不到议价的主体，更找不到自身的利益代表（医师协会？医师工会？）。三是参照公务员的工资制、医疗服务国家定价制，使得医生的知识产权的处置，全部由行政机关代为处置。用个形象的比喻，全国的医疗系统是一个大家庭，有一个名字叫行政部门的爹爹，他有上万个名叫医院的儿子，每个儿子有十几个到上千个名字叫医生的儿子和女儿。

    梳理一下，主要分为三种情况：一是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗，和病人主动转移到外地就医。反映的问题是不能及时结算医疗费用，不方便。二是中短期流动的、工作岗位不在参保地人员的异地医疗，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，比如建筑业等。反映的问题或者是不能参加医疗保险、或者是要垫付医疗费用。三是长期异地安置退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员。反映的问题，表面上是就医结算不及时，不方便，个人负担重，实质问题是安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到待遇不平衡。

    异地就医问题的三种情况，涉及到现行医疗保险制度参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面，也涉及到医疗保险制度改革前后历史债务的处理，解决起来非一朝一夕，也非一计一策，对问题的复杂性和解决问题的艰巨性必须要有清醒的认识。首先来看在异地就医结算不方便的问题，看起来似乎可以通过现代化的信息技术来解决，也有专家提出象银行卡一样弄个“全国一卡通”，到哪都可以刷卡结算。想法是好的，但实现起来难度很大，医疗保险的结算不是简单的现金交易，有一个重要的任务是要对医疗服务信息的真实性进行审核，防止骗保和滥用医疗服务，医疗保险结算地必须将医疗服务发生地用了什么药、什么诊疗项目、分别花了多少钱等等全部信息收集过来，这不仅需要二千多家经办机构与几十万家医疗机构实现物理上的联网，也需要所有的信息能够标准化，药品、诊疗项目的编码统一，但目前还没有统一的国家药品编码，诊疗项目更是五花八门。第二是处于流动状态的工作人员异地参保以及保险关系如何接续的问题，人员和单位的流动是无方方向的、期限也不固定，但人们对享受待遇的期望值总是“人往高处走”，希望在待遇好的地区参保，养老终身。但中国的现实状况是地区间存在的经济差异决定了地区间医疗保障待遇的差异，一个被上海公司派到宁夏工作的上海人，肯定是愿意在上海参保，而上海公司在宁夏雇用的宁夏人，当然也想参加上海的医疗保险。解决这一问题，除非实行全国统筹，地区间不存在医疗保险待遇差距。第三是异地安置退休人员医疗待遇不平衡问题。这也是目前反映比较多的问题，问题的实质一是对经济体制改革前工作并退休的人员，谁来为他们背计划经济体制的历史包袱，是安置地的政府或者社会保险基金，还是原工作地的？在目前财政分灶吃饭和医疗保险属地管理原则下，这一问题很难说清楚。二是经济体制改革后退休的人员，在现收现付的靠代际转移的医疗保险模式下，这些退休人员在工作时缴纳的基金如何转移到安置地，转多少？代际之间和地区之间的债务如何平衡？

  人员频繁流动是市场经济充满活力的必然体现，也是社会进步的标志。异地就医问题反映出我国医疗保险制度还存在与市场经济体制不相适应的地方。前一时期，我国医疗保障制度建设主要是在解决从无到有的问题，目前与市场经济体制相适应的制度框架体系已经建立起来，下一步就是要不断完善，逐步使医疗保险的各项政策和管理服务与市场经济体制的要求更加协调。 

影响人的健康因素很多，改善健康的办法也很多。这些改善健康的办法，大致分类可以分为：1、个人可以解决的措施（应当是主要的），比如掌握一定的健康知识、锻炼、个人行为、合理的饮食、自我医疗（食疗、药物）等等，这些措施对于每个人的健康贡献占绝对重要的地位。2、必须移开他人的措施，主要是通过医生的医学治疗，传染病预防，当然也包括通过按摩师的按摩等等。这些措施，对每个人的健康都有用，也有很多是花钱少或者根本不化钱的措施，但这并不意味着花钱少、对健康作用大的措施，都需要医疗保险解决、都需要政府解决。

当一个人的健康问题出现之后，首先应当是个人想办法解决，但是，有些问题是我们个人无法解决的，这就需要社会的帮助。这种状况大致分为两种：一是个人的健康问题会影响到其他人，而你个人无法控制，这就使传染性疾病，特别是国家确定的一些严重影响社会的传染病。解决这些问题，可以通过打预防针等预防措施、强制性隔离治疗等等，另外还有对有暴力性精神病人的强制治疗等等。二是由于医学治疗花费了很多钱，以至于个人和家庭不能承受，影响到家庭和个人最基本的生活。这第二个问题是建立医疗保险制度的主要原因，也就决定了医疗保险制度对参保人应付的责任了。我想，老马先生采取自我医疗，提高自己健康水平的办法，应不属于这两个问题的范畴。

前一段时间，有很多关于医疗保险应该是保大病、还是保小病的问题。其实，病无大小，主要是看这个疾病的治疗，对我们个人和家庭的经济影响状况如何。影响大的（费用）应当保，影响小的应当首先是个人的责任。也有人说，小病不治会拖成大病，应当保，但我要问的是，花钱不多的疾病，我们个人为什么不自己花钱治，而一定要拖成大病后花大家的钱财去治？如果对有一般经济能力的大多数人，都是这样的话，似乎有点事要钱不要命了。当然，我们这个社会，收入差距较大，确实有少部分人连小病都支付不起，这就需要社会或者政府的帮助，需要慈善事业以及政府的医疗救助制度的帮助。

有人说，我很健康，没有大病，还参加医疗保险干什么。这是对参加医疗保险的意义没有很好的理解。不是咒大家，在我们一生的中，不是永远不会的什么大病的，参加了医疗保险，等到这个我们不原意但又不得不接受的事实到来时就会有用了。因此，在健康时，参加医疗保险，你最大的收益就是一个心理上的安慰，也就是安全感。当然，也有可能你一直都很健康，交了一生的钱，一分钱都没有从医疗保险中报销。那么，一是要恭喜你，一生健健康康不得病，这是多大的好事啊。二是要感谢你，你帮助那些需要帮助的人。因此，参加医疗保险的收益，不仅仅是在你生病的时候会得到费用的回报，更主要的收益是你对大病风险有了安全感。

医疗保险实行定点管理，简单的理由就是医疗保险基金和参保病人都是要为医疗服务买单，就必须对提供服务的机构进行选择，就像我们到商场购买东西一样，必须货比三家，绝对不会轻易就把自己的钱掏出去，一定要先看看服务质量、服务水平、服务态度、服务环境，还有服务的价格。每个城市医疗机构不少，俗话说“林子大了什么鸟都有”，并不是什么医疗机构都是那么规规矩矩、让人满意的。我想谁都不愿意到条件不好、管理不规范、技术条件差的医疗机构看病。因此，就要择优录取，这时其一。

其二，什么样的医疗机构可以定点，对为参保人员提供医疗服务的机构，并不能象选择提供一般商品的厂家，完全靠病人用脚来投票决定，因为医疗服务的供需双方存在信息不对称，参保人在生病处于弱势状态。这就需要拥有医疗保险基金、代表参保人利益的医疗保险机构预先进行筛选。在这种筛选中，医疗服务提供方和医疗保险资金提供方处于对等状态，可最大可能地消除医疗机构的技术垄断。

其三，对医疗机构有了定点和非定点之分，就会在医疗机构之间形成竞争，符合条件的医疗机构进入，不符合条件的排出在外，必然促进医疗机构为了获得市场而创造条件，提高水平。而且，定点是一个动态的构成，不是一定终身。进来了医疗机构被置于医疗保险的监督管理之下，不守规矩的医疗机构，轻者得不到费用补偿，重者就会被罚下场。现在，一些医疗机构不规范行为严重，有的甚至编病历套取基金，通过实行定点管理对医疗机构进行监督，才使这些问题得以暴露。这种医疗机构遭到查处并取消了定点资格，这是促进良性竞争的有效措施。

其四，医疗资源配置不合理，是政府高度垄断的结果，怪定点没有道理。而定点管理还可尽量修补医疗资源配置不合理的结果。目前，各地的定点机构80%以上是社区卫生机构、医务室、小诊所等。而且，对参保人员在基层医疗机构就医在费用支付比例上给予了优惠。

其五，参保人医院除了可以选择定点大医院就诊，同时还可以选择离家或者单位近的定点诊所、医务室和社区就医，还可以自由选择定点专科医院和中医院就医。不满意的还可以更换定点就医单位。应当来讲，政策规定的自由度是非常大的。但扩大自由度不能是无限的，因为参保人发生的医疗费用大部分需要医疗保险基金支付，花“公家”的钱是不能没有管理和控制的，否则，就会像58年敞开肚皮吃饱饭，最后落得大家都没饭吃。

    当然，也只有对不起经常来做客而又失望离开的朋友们了。朋友来拜访，连白水都没喝着，是在抱歉。春节要到了，给大家拜个年。祝大家幸福安康、万事如意。

    有朋友留言，我总在别人田里装葱，这说的没错。因为从大的方面讲，我感到医疗卫生服务体制不改革，已经严重影响到整个医改的进程，是看病难看病贵的关键因素，也影响到医疗保障体制改革和医疗药品生产流通体制改革的成效发挥。更感到可怕的是，坚持搞计划经济的医疗卫生体制的人，不仅想要继续强化医疗卫生体制中的计划经济政策，而且也要把已经改革的医疗保障体制和医疗药品生产流通体制改革的政策推翻掉。要走回头路。对此，难以容忍，也难以避而不言。这样说不时没有证据的，农民一参合、居民一参保，看病的费用就升高，部分农民和居民自己负担的反而增加了，抵消了新农合和城居医保的保障效力。

    近几年，一个权威部门的统计调查数据，重重地压在医保人的头上，也成了医保人努力工作的动力，这就是中国居民有47%的人没有医疗保障。重要的原因是城镇居民没有医疗保障制度的安排。为此，近几年医保人将建立居民医疗保险制度作为重要的工作，在认真组织专家研究、在部分城市先期探索的基础上，开始进行有步骤地试点。79个城市的试点尽管刚刚开始，但据部分试点城市的入户调查，没有医疗保险的比例大幅度减少（请原谅目前还不能公开这个数据）。但更加忧虑是，有了医疗保险，是否就一定能够获得有效的医疗服务。医疗保险的作用，是提高医疗需求，或者说，是提高居民将医疗需要转化为医疗需求的能力。但这并不意味着我们就可以买到医疗服务，或者买到有效的医疗服务。就像现在在被暴雪围困的人们，尽管你兜里有钱，但不一定能够买到大白菜，即使有几颗被冻坏的大白菜，也可能要十几块钱一斤。为什么？没有供给。这是天灾，时间不长，全国动员，可以很快过去。但由于制度和机制造成的医疗服务供给的相对不足，可就不是短时期靠全民动员就可以解决的问题。改革几十年，通过政府投入、社会保险筹资和居民收入提高，医疗服务的需求增长了好几十倍（1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍），而同期我们的医疗服务供给能力增加仅仅只有1-2倍，况且还存在效率不高。问题的根本在于我在前面文章中提到的医疗服务体制的三大恶，这里不重复。这些问题不解决，医疗服务的供给能力不足，医疗保险的面扩得再大又如何呢？医院挂号的队，可能越来越长，医疗服务的隐形价格可能越来越高。最终，还是钱权强势人群能够得到医疗服务。

    目前，也有人在盯着职工医疗保险结余的那点钱，恨不能快快花掉。毫不客气地说，在目前医疗体制不改革的情况下，把这些钱花掉很容易，但只能是医疗服务机构获益，老百姓获益不多。医疗保险基金对每个参保个体来讲，是分担部分的医疗风险；对全社会来讲，也是承担社会经济风险的蓄水池。有谁可以担保，中国的经济可以永久地按目前的速度增长？一旦经济有风吹草动，筹资就会减少，老百姓的医疗需求可不会降低，蓄水池就得往外放水。中国人口多，将医疗保险的基金积累分摊到人，又有几何？医疗保险制度不是个短期工程，建了就得长久存在下去，未雨绸缪，可持续发展是大事。

管办分开是总结了我国建立社会主义市场经济体制，顺利完成国有企业改革的经验的基础上提出来的。回顾国有企业改革的历程，其中一个很重要的内容是如何探索管办分开，在这个路上，搞过厂长负责制、承包制等等，最后实现管办分开，是政府退出市场，通过制定法规和标准，明确市场（企业）的规则并进行市场监管，而所有的事权全部交给企业，由企业按照现代企业制度的规定，行使财产处置权、财权和人事管理权，自主经营。即使是国有资本参与的企业，也只行使资本投资的收益权。管办分开的结果，是企业充满了竞争和活力，经济快速增长，人民生活大幅度提高。在医疗卫生体制改革中提出管办分开，我的理解，是要让政府或者政府行政部门不再当医院总院长，让现在的医院院长们成为真正的院长，使医疗服务提供系统得到发展并充满活力。

管办分开中，管的主体肯定是指主管医疗机构的政府主管部门，办的主体肯定是医疗机构中办事的人，这比较明确。但如何才能使分开，这就需要讨论，要有一个标准，也要体现到各项政策中去。管办分开，不是形式上的分开，政府主管部门是行政机构，医疗机构是事业单位，办事形式和方式不一样，待遇也不一样，至少目前在形式上和空间上是分开了。要分开的内容，那就是职责和权利的划分。之所以在十七大报告中提出要分开，肯定是目前的医疗卫生体制中的政策没有在行政部门和医疗机构明确划分各自的权利，行政部门干了医疗机构管理者的事，越俎代庖了。

在回顾一下国有企业改革，有哪些权是由政府部门回到企业管理者手上的，主要是：企业的发展规划权、企业资产的处置权、企业的用工权、企业的分配权、企业产品的定价权等等。这些权利在医疗卫生领域，我们的医疗机构有吗？没有。规划权是政府的---区域卫生规划。协和医院现在是人满为患，协和医院院长想在别的地方开个协和医院分院行吗？不行。资产处置权有吗？没有。医院是国家的，你敢动一分？本来药品的采购权是医院的，现在又在搞药品招标，买什么药必须是行政部门下的招标办说的算。医院有用工权吗？一点点招护工的权利，但医生和护士这种重要的人员，是由政府编制管理的。扩大队伍要申请编制，不能新增编制，医院进新人必须等老同志退休。分配权有吗？医护人员的工资是政府部门定级的，只有对控制总额下的奖金有点分配权。定价权有吗？没有，医药价格都是政府部门定的。目前，这些本应当是医院管理者的权利，基本上都在各个政府部门的手上。可怜的院长们！卫生行政部门也很可怜，担了一个管办不分的名分，却也没有控制多少权利。

研究管办分开的具体政策，应当参照国企改革的路子，尽管有所谓的市场失灵，但市场经济的规律仍然是发挥主要作用的。然而，怪异的是，目前在讨论改革政策时，尽然在大提“收支两条线”。不去讨论收支两条线在技术上无法操作，比如一个卫生局如何去制定所有医院的支出预算，如何在各医院之间平衡。从结果上看，肯定是鞭打快牛，管理有效的医院吃亏，管理差的医院占便宜，医院院长们怎么会去考虑降低成本、节约费用、提高效率。现在医院院长的财权本来就少得可怜，再搞个收支两条线，进一步剥夺院长的权利，是怎么个管办分开？

还有政府对部分药品实行定点生产、统一配送。听取来，怎么就像计划经济时代的计划生产、统购统销。技术上的无法操作不说了，但就管办分开要求下的医疗机构管理权来讲，这又是将医疗机构的权限进一步收回政府部门，有怎么个管办分开？从计划经济时代过来的人都知道，粮食这个比药品还基本的产品，曾经也是统购统销，结果人人人需要粮票，许多人吃不饱饭，这个教训怎么就忘了呢？

管办分开，实质是管理权的分开，要将医疗机构作为独立法人的管理权，从政府部门回归到医疗机构手中，而不是进一步的回收到政府手中。

这个外部环境是什么？我看是医疗制度和机制。这绝不是政府官员们写文章的八股文框架，但凡搞不清缘由，就归罪于制度机制。

一是办医制度。本来，中医的是一个非常贴近民间的事，这是靠老百姓就可以解决而且能够办好。中医要解决的问题，大多数也不是西医那样救急，开膛破肚的，而是以高超的技术，柔和地解决，将顽疾解决在细微之间。因此，他办医不需要大的规模，不需要大的投资，办个诊所，犯不着政府投入，犯不着办大医院。办医的标准也不需要太高。真正符合节约型社会的要求，符合科学发展观。但现在不行，政府要办，要办大医院（县县都要办中医院），看似重视中医，其实是拔苗助长。办了，又养不活，只有引进能够赚钱的西医设备，开西医药，或者用按西药标准生产的中成药，你要是只用望闻问切、开汤药，死那吧你就！民间要办，标准很高，这不行那不可，把传统的中医开业模式统统废除的干干净净。医院模式的中医院办了，人也招了，设备也买了，需要运行下去，需要赚点钱养活人，是院长们头痛的事情。怎么办，望问闻切不赚钱（收费标准很低）、开汤药也不赚钱，只有开开中成药了。望闻问切的诊断又不可见，中医生们只好用西医设备来检查留证据。时间一长，靠经验的望闻问切诊断技术就荒废了。时间在一长，就后继无人了。

二是中医管理制度。大多数中医院都是政府办的，在政府部门干活的人当然政府就要控制，人数要有编制，政府也当个老板发工资就要控制工资的量。为了显示政府对医务人员的重视，还要给个参照公务员管理的国家工作人员的身份。是好事还是坏事？对于不想努力干活凭技术吃饭的人来说肯定是好事，吃皇粮啊，躺着就可以拿钱。但对有本事的人呢？干的再多也白干，技术好的那这么多，技术不好的也那这么多，提高技术水平，只有靠医生的良心和道德了（幸亏中国的传统文化很强调这些，中医学的传统文化要多）。但长此以往，还会有人有动力提高技术吗？中医本来就是个自由职业者，对待每一个病人，都是当成个体因人而异、因病施治，简单的病少收点诊疗费、负杂的病多收点诊疗费，技术好的看病快、病人也多，收入就多一点，技术不好，看得慢、病人少，收入就会少一点，你觉得别人收入高，那你就好好学习提高技术。没有人养你，你就要努力拼搏，努力提高技术。当然，人命关天的事，就要有资格标准，不是什么人都能进来混饭吃，这就是政府的责任了---建立中医的技术资格考核标准。但这个标准，不应当是西医的标准，不是西医的考核办法。

不，不是，中医是在被扼杀！是谁在扼杀中医？

中医是有生命力的。在中国的文化土壤中生长发育了上千年的中医，如果是没有生命力的东西，早就会被抛在历史的垃圾堆之中了。甚至在民国时期，有官方的决定，要废除中医，但中医还是存活了下来。因为中医，不仅仅是一门医学了，还是一种文化，根植在每个中国人心中。比如，即使现代人，当他嘴角溃烂时，我们不会西医化地说“发炎了”，而是说“上火了”。文言文在现代已经不再使用了，而用文言文记录的中医却依然存在。

有人否定中医，还是一位姓何学术权威，理由是中医不科学。举了很多很多的例子。不否认，举的这些例子，在中医界确实存在，比如打着中医的旗号骗人之类。但这不足以对一个理论体系进行全面否定。就像现在的科学界，不是也有编造数据骗人、骗地位教授吗？科学不科学，是一个很难界定的事情，这些人用现代自然科学的东西，去评价一个集社会科学、人文科学和自然科学于一身的医学，本身就是不科学的态度。用西方医学的理论去评价中医理论和方法，本身就是不科学。就像英文和中文是两个语言体系，当用英文说“请坐”时，“请”字在后，“坐”在前，难道中文把“请”放在前面就不科学。有人也用自然科学的方法去检测中医，标准是可见、可测量、可重复，但老中医就可以通过摸脉判定一个妇女是否怀孕，但是，你要用所谓科学的测量方法，就是测不出女同志怀孕的“滑脉”到底是在那些数据上与一般人有什么不一样。因此，某些“科学家”就说中医是玄学，不科学。不懂，就否定别人，好像不是科学的态度。其实，在西医中也有很多玄的东西，比如在治疗“癔症”性瘫痪病人时，打一针葡萄糖酸钙，告诉他两腿一热，你就可以走路了，这个“瘫痪”的人马上就起来走路了。难道不玄，学医的人都知道为什么，但没学的人就觉得很玄。所以，所谓捍卫科学的“卫道士”们，不懂的东西，就不要妄加评论，还是去专门揭穿那些号称有特异功能的人假把戏，出出风头，扬扬名去吧。

好像在现代社会两个科学理论比较时尚，一个是信息论，一个是系统论。其实，学了中医的人（真正学习的人）知道，中医的精髓，就是这两个理论。把人放在一个社会、一个与自然界统一的环境中去考虑问题，把一种症状和整个身体放在一起，而不是头痛医头，脚痛医脚。使用中药时，讲究“君、丞、佐、使”配伍，语言古老点，用现代语言，就是“团队”作战。等等。不用多说。之所以人们认为信息论、系统论是科学的，因为是现代西方人总结的，用的是现代的语言，而中医呢，几千年了，太古老了，文字也难懂。也许有人就怀疑我们的老祖宗的聪明了。但中国文化就是过早地总结了这些科学理论，并应用到中医。

当然，太早的东西，也就有其不科学的地方，这是认识自然的必然过程。比如鲁迅先生写的那些现象。如果要讲那些总把科学挂在嘴边的“科学”，态度就是要去伪存真，在去除糟粕时发扬光大，而不是倒洗脚水把孩子也倒掉。

但，现在中医的前景确实让人担忧，但问题不是有部分人否定中医，担心的是中医正在被一些政策扼杀。

中医的土壤是在民间，千年来，中医靠世代传承，也没有什么资格考试，开个诊所，也就在自家堂屋，或者几个人合作开个医堂。著名中医张仲景，也是利用办公审案的大堂为老百姓看病（坐堂行医由此而来），没有哪个官家审批，也没有说只能政府办。现在这一切都不行了。失去了民间土壤的中医，被人们以科学化、现代化发展中医的政策，高高地供了起来。

中药也是如此。本来中医是讲究因病施治，对症下药，不同人同病也可能不同方，吃吃汤药蛮好的。可要中药现代化，而且要走出国门。因此，大规模建中药厂，大规模生产中成药，还要搞中药标准化。更可气的事，中医开中药，西医也开中药。只学了西医懂得辩证施治吗？就像只懂英文的人，你要他用中文写文章。乱开一起，把中药名声弄坏了，把医疗费浪费了，也是看病贵的原因之一。

中西医结合，看其来似乎是个好的方针。但我们贯彻这一方针的政策却是南辕北辙。本来，中西医结合，在治疗病人时，由中西医共同制定一个互补方案，各自发挥长处，避免短处。可现在是，仿照西医的模式大办中医医院，在中医医院购置大量依据西医理论的大型设备，中医用中医方法诊断了，还要用西医设备诊断，时间长了，今后还会有把脉的中医医生吗？没了中医医生，也就没了中医。一个好的中医医生，不光是有中医理论知识，最重要的是有实践经验。还有那些在一种药品里面把中药和西药混在一起的做法，更是中西医结合的恶果。

谁在扼杀中医？讨论一下吧。现在正在讨论医改方案，也在强调振兴中医药。不从医疗卫生体制上去找问题，中医前景忧矣！